肝肾综合征（HRS）是以肝功能衰竭为诱因，在引起肾脏功能*改变至肾衰竭的过程中，以一组临床相关的伴随症状为疾病特点的症候群。包括：门脉高压、全身血流动力学改变、内源*血管活*物质表达异常和肾功能进行*恶化等。此病发病凶险，预后差，其发病机制目前仍不十分清楚。

【诊断】
诊断标准2007年，国际腹水俱乐部修改后的HRS诊断标准包括：
1、肝硬化合并腹水；
2、血清肌酐水平＞133μmol/L；
3、在应用利尿剂及白蛋白[推荐剂量为1g/（kg·d），最高可达100g/d]扩容治疗2天后，血清肌酐水平无改善（＞133μmol/L）；
4、无休克；
5、近期无肾毒*药物使用史；
6、无肾实质疾病和（或）超声检查异常。

鉴别诊断应将HRS与低血容量休克相关肾功能衰竭相鉴别，后者以急*肾小管损伤为特点，前者无严重实质*肾组织损伤，主要为功能*病变，且对单纯补液治疗无效。

【发病机制】
尽管发病机制尚存争议，但多数观点强调血液动力学紊乱在疾病进展中的作用。最新研究显示，肝硬化腹水-低钠血症-肝肾综合征的发生是一个相互影响和持续进展的过程。

腹水与低钠血症可提示HRS病情进展和预后吉纳等研究发现，在伴腹水的肝硬化患者中，低钠血症是预测HRS发生的危险因素，血钠＜133mEp/L患者的HRS发病率显著升高。在应用盐皮质激素后，单纯肝硬化患者血流动力学的改善显著优于合并腹水者。因此，腹水与低钠血症在HRS的病情进展和预后方面可能具提示作用。

多种血清激素水平可提示HRS进展和预后施里尔等发现，随疾病进展，患者血清激素[血管加压素（AVP）、去甲肾上腺素（NE）、肾素、醛固酮]水平呈逐渐升高趋势，并可能在疾病发展中发挥重要作用，如肾素和NE水平较高的肝硬化患者预后较差。

施里尔等检测发现，肝硬化鼠下丘脑AVP的mRNA表达显著增多。

克拉瑞尔等研究显示，在给肝硬化和正常鼠分别应用AVPV1受体拮抗剂后，前者平均动脉压降低，而后者无改变。

格伯斯等发现，在伴低钠血症的肝硬化患者中，AVPV2受体拮抗剂利伐普坦可有效促进水排泄，降低尿渗透压，且随剂量增加（100mg/d对200mg/d）药效亦增加；醛固酮拮抗剂安体舒通可促进失代偿期肝硬化患者的腹水减少、体重下降。

NO调节内脏血管舒张尼德伯格等发现，在应用一氧化氮（NO）合成酶抑制剂（L-NAME）后，肝硬化鼠的血管阻力增大，大动脉环磷酸鸟苷（cGMP）水平降低。

马丁等证实，在L-NAME治疗7天后，肝硬化鼠主动脉和肠系膜动脉的内皮型一氧化氮合酶（eNOS）表达减少，水排泄增多，肾素活*和醛固酮水平均降低。

【治疗】
药物治疗目前主要应用扩容和升压药，如白蛋白、NE、米多君、奥曲肽和特利加压素等，而尚无足够临床证据证实多巴胺的有效*。

大量研究证实，肝硬化患者水排泄增多与动脉压升高呈正相关，因此扩容十分重要。如单独使用甘露醇或心房钠尿肽（ANP）对肝硬化患者均无促进水钠排泄作用，但两者联合则具显著利尿效果；同样，与单药相比，NE联合扩容治疗亦可显著增加钠水排泄和升高平均动脉压。此外，米多君联合白蛋白治疗Ⅱ型HRS的效果优于米多君联合奥曲肽。

研究显示，联合应用皮下注射奥曲肽（100ug三次/日最大剂量至200ug三次/日）、口服米多君（7.5mg三次/日最大剂量至12.5mg三次/日）和白蛋白的总治疗有效率为30%～50%。

另一项研究显示，在NE[起始剂量0.1ug/（kg·min），根据血压每4小时增加0.05ug/（kg·min），至最大剂量0.7ug/（kg·min）]联合白蛋白治疗Ⅰ型HRS10天时，患者平均血清肌酐由230umol/L降至141umol/L；2个月时的生存率为58%。

多项研究表明，特利加压素可使肾小球率过滤（GFR）改善50%，与白蛋白合用效果更佳；但是此药易导致局部缺血和脑水肿，且疗效不能维持。

桑亚尔等发现，与白蛋白联合安慰剂相比，白蛋白联合特利加压素可有效延缓Ⅰ型HRS进展，延长患者生存时间。

亚历山德里等比较了NE和特利加压素分别联合白蛋白对HRS的疗效，结果显示，两种疗法总有效率无显著差异，但后者的HRS复发率（60%）显著高于前者（29%）。由于此研究总样本量较少（仅22例），其结果有待大样本研究证实。

若实施升压药联合经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗HRS，则首先改善GFR，再行TIPS可进一步提高疗效。

肾脏替代治疗和肝移植研究显示，分子吸附再循环系统（MARS）治疗HRS患者的累积生存时间显著长于连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。

贡瓦等对肝移植患者的5年随访研究显示，随肾功能下降，患者生存年限逐渐缩短，且移植后第一年内死亡率最高。因此，做好移植前对症处理有利于改善病情。

雷斯图恰等研究发现，在肝移植前给予积极升压治疗（血管加压素联合白蛋白），HRS患者的3年生存率为100%，高于行肝移植的非HRS患者（83%）。

由于需接受肾脏替代治疗的肝移植受者术后第1年生存率低，有外科专家提出肝肾联合移植的方案，但其可行*和入选标准仍备受争议。瓦德（Wadei）等研究发现，肾活检可为是否应行联合移植提供有别于一般检查的信息，但其可靠程度尚待进一步证实。

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