肝*脑病(HE)多由肝硬化引起，肝硬化发生HE者可高达60%.亚临床肝*脑病因缺乏临床表现很容易被忽视，故也是近年来研究HE中的热点

1诊断
1.I 肝*脑病HE分期
在诊断HE时首先应考虑患者是否具备肝硬变和广泛侧枝循环这两个墓本前提.目前将HE分为5期.0期:即SHE期，没有任何临床表现;工期:只有精神淡漠或兴奋;n期:为*格改变，定向力和理解力减退，有明显的扑翼样震颤;1期:主要为精神错乱和昏睡，肌张力增强，键反射亢进，锥体索征阳*;W期:不能唤醒，昏迷由浅至深则各种反应逐渐减弱至消失.HE的程度常与肝功能损害有关，m一W期HE的肝功能按Child-pugh分级多为B或C级，有临床症状的工一W期H王:患者通常容易确诊，而SHE则需借助智力测验和脑诱发电位(EP)等检查来鉴别
1.2脑电图(EEG)与脑电活动地形图
EEG对临床1亚:不仅有诊断价值，而且有一定预后意义.SHE患者EEG无异常改变，多数工期HE也可正常，n期HE患者可呈现为4一7次/s的e波，1期HE则可出现1一3次/s的己波，W期HE则可两侧同时出现对称的高波幅a波.BE阁功是目前较先进的一种计算机辅助定量脑分析技术.既能反映大脑尤其是皮层的病理改变，又能反映脑的功能变化，适用于SHE的早期诊断，阳*率约75%，其异常多呈弥漫*分布，主要为慢频域临，B，6+。/。+田的活动增强，若BEAM检查出现中度以上异常时，应考虑进行预防HE的治疗.
1.3 EP检查

EP是中枢神经系统在感受声、光、电刺激过程中产生的生物电活动，可用于各种脑病时神经元活动变化的研究.HE可为抑制*神经传递增强和(或)兴奋*神经传递降低，表现为不同程度的神经抑制.HE进行脑干听觉诱发电位(BAEP)检查可出现W波缺失，1波、V波及1一1、1一V波间的潜伏期延长;作视觉诱发电位(VEp)检查时各波以Plo波的潜伏期延长更明显;在体感诱发电位(SEp)可见几，姚波缺失，凡。波的潜伏期延长.随着HE越重，EP各波的潜伏期延长也就越明显.比较三种EP检查，SEP显示脑电的活动异常较敏感，而BAEP对判断脑电的异常程度则更佳.肝硬变患者EP检查中任一项异常，至少可为诊断SHE提供依据.孙自勤等用EP仪检测29例失代偿期肝硬变，VEP异常12例，BAEP异常14例，总异常度为65.5%，认为EP检查对诊断SHE是一种客观而又敏感的方法.
1.4智力测验
目前认为智力测验对诊断51.IE最有用.修订韦氏**智力量表共有1项分测验，包括5项*作测验和6项言语测验.*作测验包括数字符号、图画填充、木块图、图片排列及图形拼凑测验;言语测验包括知识、领悟、算术、相似*、数字广度和词汇测验.将以上各项得分相加，查相应的等值表，按量表规定将智商低于90分定为异常，若*作、言语及总分之一或一项以上异常则诊断为智力障碍，然而作为常规使用的是数字连接试验(NCI、)，即测定将随机排列的1一25个数字按顺序连接起来，包括纠正错误所需要的时间，时间延长者对SH玉的诊断具有重要价值困NCI、*作简单，易于接受，便于随访.
1.5血氨测定
以不同的方法检测，其正常值不尽相同.刘宏等用流动注射扩散法测定静脉血氨，提示参考值为(72.2一90.2)拜mol.L一‘，建议当血氨超过142.8矛川101.L一’时，应警惕HE的发生.非进展*肝硬变发生r正时，其发病主要与门体分流有关，血氨常升高川.但在大多数SHE及肝功能严重损害的HE患者，血氨可不增高.因此血氨升高虽可支持HE诊断，但对血氮不高的患者也不宜否认HE的存在，如果疑为SHE，应作智力测验和EP检查来帮助确诊.
1.6其他
脑CI，检查显示HE患者存在脑水肿和继发*皮质萎缩等形态学改变，经磁共振成象研究发现脑基底节区信号明显增强，与锰沉积有关.此外，有人用放射免疫法测定积液p一内非肤，与健康人比较，发现HE患者日一内非肤明显降低，可为诊断提供参考.

2治疗
宜结合每个患者的具体情况有所侧重对存在肝功能损害的患者应加强保肝，如有明显的低蛋白血症也可问断经静脉输注清蛋白.对病情较重者，若不能照常摄食则应经静脉或胃管补充足够的热能，同时要注意及时纠正水电解质及酸碱失衡，并有效地控制如感染，出血等其他可能发生的并发症.

2.1控制毒物的来源
2.1.1低蛋白饮食

肠道中尿素的肠肝循环和蛋白质的**，每天产生49氨，并被吸收入血，因此HE宜给予低蛋白、高糖、丰富维生素饮食.为维持人体氮平衡，每天至少需摄入蛋白质(0.8一1.0)g’kg一‘，对昏迷期HE患者应暂停蛋白质摄入，以后可每3d一sd增加109，但每天超过609则可能再次发生昏迷最好每天给予含309一409植物蛋白质的饮食，可以改善氮平衡[l0].
2.1.2抗生素

新霉素10g，3次/d口服，72h可产生效应，经观察每天口服69的疗效与*果糖相同，因对耳和肾有毒*，应慎用已证实胃内幽门螺杆菌(Hp)可引起血氨升高，联用阿莫西林、甲哨哇和奥美拉哇根除Hp后，可使血氨降低「“].每天以甲哨吐800mg，口服lwk，也能达到象新霉素一样的效果，与制酸剂合用，可减少胃肠反应的发生.观察用尿素酶抑制剂乙酞氧厉酸或辛酸氧厉酸(600一1600)mg/d，分4次口服，能显著降低血氨.
2.1.3*果糖和*梨醇

二者均属于非吸收*双糖类药物，在结肠中*果糖被细菌分解为*酸与乙酸，*梨醇首先被分解成乙酸、丙酸和丁酸，可使肠道酸化，pH降低有利于氨(NH3)与H+结合成不被吸收的N执+，随粪便排出体外.此二药尚可降低产氨菌的蛋白水解活*，并刺激细菌摄取氨合成自体蛋白，从而减少氨的形成和吸收.给予*果糖或*梨醇各10mL一20IllL，3次/d口服，以保持1一2次/d软便为宜.然而，*梨醇更爽口，且胃肠胀气等反应明显减少.

2.1.4灌肠与导泻

以往用250g’L一‘硫酸镁30IllL一50mL口服或以250mL.L一’的食醋灌肠，有一定治疗作用.目前对昏迷期患者首选*果糖250IllL一500n1L，按1:1加水后灌肠，有肯定疗效.给予2og’L一’甘露醇250mL加糖盐水500mL分次口服，适用于合并上消化道出血后清除肠道积血.用生大黄粉或生大黄49水煎smin后口服，达到每天排便1一2次，可发挥抗菌和泻下作用而使病情改善.

2.2促进体内氨的清除
2.2.1鸟氨酸与天冬氨酸能分别将氨转化为尿素与谷氨酸氨，因此补充鸟氨酸和天冬氨酸盐可为这些解毒途径提供酶的作用物.给予左旋鸟氨酸一左旋天冬氨酸(()气)209，溶于50g’L一‘果糖250n1L中，1次/d静滴，连用7d后，可使NCT时间缩短，血氨降低，精神状况明显改善.用oA6g，3次/d冲服，治疗14d后可获与上同样的效果.
2.2.2在氨代谢为尿素的过程中有两种酶需锌参与，肝硬变缺锌可致1‘IE发生.给予醋酸锌600mg赶口服，6mo后血锌升高，血氨降低，智力测验明显好转，但短期口服无效.存在氮质血症的患者，作血液透析或腹膜透析，可除去产生氨的氮质，使病情改善.
2.3:一氨基丁酸一苯二氮卓类(GA13A)/BZ)受体拮抗剂已证实苯巴比妥和安定等二氮卓类(Bz)药能协同:一氨基丁酸(GABA)增强对中枢神经系统的抑制作用，与HE的发生有关目前就〔汰BA/Bz受体拮抗剂治疗HE的研究颇多，可用氟马西尼(Flulnazemil)lmg加生理盐水20mL静注，能使部分患者在用药lh一2.sh内出现明显的改善(呈有效反应或阳*反应)，具有暂时的醒脑作用[l8，10].有人用氟马西尼0.4，0.8，1.omg，每隔lmin，iv，随后以lmg·h一‘的速度静滴3h，未发现明显副作用.
2.4支链氨基酸(E〔AA)HE患者BCAA降低，芳香族氨基酸(AAA)及酪胺、苯乙胺增多，后者在中枢神经系统即转化为章胺和苯乙醇胺，产生竞争*抑制.静脉滴注富含议二AA和少量AAA的复合氨基酸，玫一AA增加后，可与AA了、竞争血脑屏障，使进入脑内的AAZ、减少，患者可从昏迷中清醒.此外长时期口服BCAA，有利于氮平衡.

总之，对SHE患者进行智力测验和EP检查相结合，一般都能及时确诊.肝移植虽然是公认有效的治疗措施，但目前尚难普及，常规治疗仍主要是针对氨毒*采取对策，其他疗法的效果不太稳定，个体差异较大，类似磁共振质子波谱用于脑代谢等方面的研究，有望为本病早期防治提供更客观的依据.