肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病
肝脏炎症进展的主要病理学基础，因此，如能找出病因，在对因治疗的基础上有效控制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。如慢*乙型肝炎在免疫清除期，应用a干扰素及核苷类似物就能有效抑制病毒，从病原学控制的角度阻止病毒*肝炎肝组织炎症的发生。而抗炎保肝治疗只是其综合治疗的一部分，须在病原学或特异*治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。
1.目前临床常用的抗炎保肝治疗药物
目前临床常用的抗炎保肝治疗药物品种繁多，抗氧化剂是目前使用最多最广的抗炎保肝药物。常用的中西医药制剂有甘草酸制剂、水飞蓟素类，双环醇、苦参碱、五昧子制剂、熊去氧胆酸、维生素E、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、齐墩果酸类；还有硫普罗宁，马洛替酯及葡醛内酯等化学合成制剂等。此外还有腺苷蛋氨酸及茴三硫等利胆退黄保肝药物。
甘草酸制剂具有较强的抗炎保护肝细胞及改善肝功能的作用。药理实验证明，该类药品可阻止四氯化碳等毒物所致的血清肝酶升高，明显减轻D一氨基半*糖对肝脏的病理损害，改善受损的肝细胞功能。并具有类固醇样作用，但无明显皮质激素的不良反应。可通过控制炎症因子和免疫*因子而发挥抗炎作用。具有刺激单核、巨噬细胞系统、诱生v一干扰素并增强NK细胞活*，从而发挥免疫调节功能。还可抗过敏、抑制钙离子内流等作用。
水飞蓟素类的药理实验显示，该类药品有明显的保护及稳定肝细胞膜的作用。对四氯化碳等毒物引起的各类肝损伤具有不同程度的保护和治疗作用。还能增强细胞核仁内多聚酶A的活*，从而刺激细胞内的核糖体核糖核酸，增加蛋白质的合成。
双环醇可以保护肝细胞，减轻炎症损伤。药理研究显示本品通过抗氧化作用抑制**基与膜分子的共价结合，从而维持肝细胞膜的稳定*。对线粒体损伤及细胞核具有保护作用，并可促进蛋白质合成，抵抗正常肝细胞的凋亡。显著减轻多种实验*肝损伤所致ALT、AST的升高，减轻肝细胞炎症坏死从而保护肝细胞。
还原型谷光甘肽(GSH)从多方面保护肝细胞。动物实验证实补充还原型谷胱甘肽可以减轻氧应激和脂质过氧化反应，减少活*氧对肿瘤坏死因子a的诱导表达、降低Bax、Caspase一3蛋白表达，增加BeL、核因子一kB、p65表达，抑制脂肪*肝炎病理*肝细胞的凋亡。石小枫等用D-氨基半*糖制造小鼠急*肝损伤动物模型，随机分为6组：生理盐水组，模型对照组，联苯双酯组和GSH2．59／k9、1．259／k9和0．59／kg三个剂量组。结果GSH组小鼠肝细胞肿胀、胞腺疏松、炎症细胞浸润程度明显较模型组轻，说明GSH对急*肝损伤有保护作用。徐鑫荣等用兔注射内毒素，制成内毒素休克模型，分别用抗氧化剂GSH以及其前体物质乙酰半胱氨酸(NAC)早期处理，结果发现内毒素休克早期给予NAC或GSH均有一定保护作用，表现为减缓血压下降和过氧化损伤等。叶晟等对Wistar大鼠用高脂饮食喂养，制成脂肪肝模型。脂肪变*肝脏的大鼠术前给予短期大剂量阿拓莫兰预处理，结果发现GSH和静脉供氧可通过减轻肝细胞线粒体损伤，减少肝窦破坏、改善微循环而提高大鼠脂肪变*供肝移植的存活率。
苦参素的药理研究显示可降低四氯化碳等毒物所致的血清肝酶升高，降低肝脏中羟脯氨酸含量，具有保护肝细胞的作用。可降低HBV感染鸭的DHBVDNA水平。对射线和丝裂霉素C等引起的鼠白细胞减少症有明显提升白细胞的作用。
2抗炎保肝治疗药物在常见肝脏疾病中的应用
2．1病毒*肝炎：近十余年来临床研究证明应用仅干扰素及核苷(包括核苷酸、下同)类似物或相应的蛋白酶、聚合酶抑制剂可以有效抑制HBV，HCV的复制，在此基础上能有效减轻肝脏炎症坏死，延缓疾病进展，减少肝硬化的发生，降低原发*肝细胞*肝癌的发生率。因此抗病毒治疗是乙型肝炎、丙型肝炎抗炎保肝的基础。
经验认为：下列情况是应用抗炎保肝药物的指征：①应用a干扰素抗病毒治疗时，女IIALT>10×ULN、TBil>50umol的患者；②应用仅干扰素过程中ALT或AST继续上升>10XULN者；③应用核苷类似物过程中少数ALT持久波动或ALT复升(除外耐药因素)者，必要时寻找其他病因，相应处置；④在各种抗病毒药物足量、正规疗程中，ALT，AST仍异常者；必要时寻找其他病因，相应处置；⑤暂不适宜应用a干扰素及核苷类似物的慢*乙、丙肝炎，肝硬化代偿或失代偿患者，ALT、AST异常者；⑥根据病情和患者意愿结合经济状况适当选用。
应用核苷类似物的慢*乙型肝炎患者不必同时应用抗炎保肝药物，因为随着HBV复制的抑制，ALT、AST甚至GGT常常也会随之下降、正常。
处于免疫耐受期肝酶正常的HBV携带者，不必应用抗炎保肝治疗，这样可及时发现患者ALT的变化，及早采用抗HBV治疗。
2．2脂肪*肝病：治疗原则是控制原发疾病、改善不良生活习惯(如嗜酒、懒动等)、纠正不良饮食行为(如贪食、暴饮暴食，不吃早餐、睡前加食、不合理膳食搭配等等)，饮食科学合理调整，加强锻炼、选择适宜个人运动疗法使体重达标，在此基础上，一些轻度ALT升高的患者常可恢复正常；如在增加运动锻炼和调整饮食内容的基础上或在戒酒后仍有ALT、AST及GGT升高，可适当选用肝细胞保护剂及抗氧化剂药物。
2．3药物*肝病：治疗原则是首先停用该药物。尽可能清除体内可能残存的药物，如有相应解毒剂争取及时应用。重症者进行监护，加强支持治疗、维持水、电解质平衡，促进肝细胞再生，防治已发生或可能发生的并发症。在此基础上进行保肝抗炎、退黄及预防肝纤维化治疗。保肝治疗药物不可停用太早，应在ALT、AST、GGT均恢复正常后才开始缓慢减量，逐步停药。
要重视乱用中成药和中草药引起的肝脏和其它脏器的损害。‘
2．4自身免疫*肝病：对于不能耐受糖皮质激素或(和)硫唑嘌呤或治疗无效的自身免疫*肝炎患者；不适宜应用其他免疫抑制剂者；临床症状轻微、炎症指标轻度异常、肝组织学改变轻度及有糖皮质激素应用禁忌证自身免疫*肝炎患者可以应用抗炎，保肝药物治疗。采用熊去氧胆酸(优思弗)治疗后肝酶仍未能复常的原发*胆汁*肝硬化患者也可加用上述相应的抗炎保肝药物治疗。如甘草酸制剂具有类固醇样作用，使用安全。其他抗炎保肝药物也可选用。
2．5活动*肝炎肝硬化：对于HBV复制指标阳*的患者按“指南”给予抗HBV治疗。此类患者常有血清胆红素异常及肝酶升高，在综合治疗基础上采用抗炎保肝、退黄治疗。其他病因所致肝硬化患者在病因治疗的基础上，如有肝功异常亦可予相应的抗炎保肝、退黄治疗。
在应用抗肝纤维化药物治疗过程中，少数患者肝酶水平上升，在除外病毒复制的诱因后，此时可减量或停用抗肝纤维化药物，加用抗炎保肝治疗。
2．6其他：如多种病因诱发的系统*疾病发生肝脏损害时，首先应治疗原发病，同时可进行抗炎保肝治疗。对于工业污染、职业病、环境中毒*肝病在针对病因处置后仍有肝功异常者，应辅以适当保肝抗炎治疗。
对于原因不明的肝酶升高患者，在不影响检查确诊的同时，可适时适量选用有效的抗炎保肝治疗。
3应用抗炎保肝治疗的注意事项
应用抗炎保肝治疗主要注意以下几项：①抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗、病因治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗、病因治疗的基础上可适当选用抗炎保肝治疗；②不宜同时应用多种抗炎保肝药物，因药物间相互作用常可引起不良反应，容易加重肝脏负担；③熟悉掌握各类抗炎保肝治疗药物的*能及用药注意事项，合理用药；④对于中药复方制剂应按照辨证施治的原则选用，以提高疗效。如五味子制剂适用于肝肾*虚的ALT升高肝炎患者，对肝胆湿热并重的患者不宜使用；⑤用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化；⑥取得药效者不可骤然停药。应根据病情逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复。

张玲霞，范振平，曲建慧，罗生强
(解放军第302医院，北京100039)