近年来，随着循证医学及肝硬化的深入研究，肝硬化腹水的治疗有了一些进展，本文就目前对肝硬化腹水治疗方面的认识，结合本人在临床上用药体会，谈谈肝硬化腹水的内科治疗方法及具体应用，目的是能给临床医生尤其是基层医生提供一些参考，临床应用时要根据病情、用药后反应等综合考虑，正确灵活应用，不可生搬硬套。
2腹水的分级
对没有合并感染和肝肾综合征等并发症的患者，首先要对其腹水的程度予以估计：(1)轻度腹水(1级)：仅能通过腹部超声检查发现的腹水；(2)中度腹水(2级)：中等度的腹部膨隆；(3)大量腹水(3级)显著的腹部膨隆。
3顽固*腹水的概念
顽固*腹水是指药物治疗不能消退或经排放腹水等治疗后用药物不能有效防止近期复发的腹水。包括两种亚型，即：(1)利尿药抵抗*腹水(diuretic—resistantascites)：指对限钠(小于90mmol／d，lg氯化钠含钠18mmo1)和大量利尿药治疗(每日螺内酯400mg加呋塞米160mg，持续至少7日)缺乏反应(每日体重减轻小于200g，尿钠排泄小于50mmo1)而不能消退或不能防止近期内(4周)复发的腹水(2级以上)；(2)利尿药难治*腹水(diuretic-intractableascires)，由于出现利尿药的并发症，使利尿药不能达到最大有效剂量，腹水不消退，或不能防止近期内腹水复发。
4一般治疗
4．1休息
很重要，尤其是卧床休息，可增加肝血流量及肾钠的排泄并有利尿作用。
4．2饮食
以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。严禁饮酒。脂肪尤其是动物脂肪不宜摄入过多。予以少钠盐或无钠盐饮食。
4．3钠水摄入问题．
**钠盐的摄入可减轻患者的钠水潴留，产生自发*利尿，对腹水的治疗是必要的，因此长期以来临床工作中都偏向于严格限钠，即使已出现低钠血症补钠也顾虑重重，然而近年来临床实践中发现长期严格限钠对肝硬化腹水消退并无帮助，不仅在一定程度上导致或加重患者低钠血症，而且增加了各种并发症的发生率。因为在肝硬化腹水患者血压和有效循环血量无明显下降情况下，血钠水平即成为影响利尿药利尿效果的主要因素，也是决定腹水能否通过利尿治疗顺利消退的主要因素，但要严密监测电解质，达到轻度负钠平衡即可。水的摄入**要求不严格，一般每日约1000~1500mI，如出现了显著稀释*低钠血症(血钠小于120mmol／L)，要**入水量在500ml／d以内，但一定要同时用胶体液扩充血容量，否则，会造成有效血容量进一步减少和肾功能损伤。
5利尿药的应用
5．1用药原则和注意事项根据有无周围水肿决定利尿的强度：根据体重观察利尿的反应：严密观察并发症的发生：施实个体化给药。由于应用利尿药常带来严重的并发症，过去认为仅在卧床休息、增加营养、控制水钠摄入措施无效时才考虑应有利尿药，目前认为在应有利尿药时，首先观察腹水是否伴有水肿，伴有水肿者即给利尿药，并联合用药，螺内酯联袢利尿药效果最好；不伴有水肿者，先按卧床休息、增加营养、控制水钠摄入措施治疗数日，不见好转方加用螺内酯治疗。每日腹水的排出量为lO0~lO00mL，伴有水肿者每日腹水排出量约930mL左右，而不伴水肿者，每日腹水排出量约200~300mL，利尿量与腹水排出量是不相等的，如果大量强利尿药的利尿量超过腹水的排出量，将导致细胞外液大量丢失，循环血容量下降，肾血流不足，肾小球滤过率减少，进一步加重钠、水潴留，电解质紊乱或因血容量减少而引起氮质血症。
5．2利尿药的选择与使用方法
5．2．1逐步加量法首选醛固酮拮抗剂螺内酯，初始剂量100—200mg／d；螺内酯开始起效较慢，应逐步加量，200mg／d连用2—3周效果不佳时，加用呋塞米20-40mg／d，或氢氯噻嗪50—200mg／d。疗效仍不好时，两类药物剂量倍增达最大用量(螺内酯400mg／d，呋塞米160mg／d)。这种逐步加量法比较安全，单纯腹水者首选该法。
5．2．2根据尿钾尿钠排出量给药若是24小时尿钠／钾比值小于1，用螺内酯40—120mg／d，或氨苯喋啶l00-300mg／d；若24小时尿钠／钾比值大于1，用呋塞米80-120mg／d。
5．2．3螺内酯和呋塞米联合快慢兼用即开始就给予利尿药联合用药，让患者快速出现利尿效应，使周围水肿和体重下降较快，方法是首次给呋塞米40mg／d、螺内酯lOOmg／d联合应用，效果不佳时将呋塞米和螺内酯按2比5的比例逐渐加大两种药的剂量，最大剂量为呋塞米160mg／d和螺内酯400mg／d。至周围水肿基本消失时，立即逐渐减少两种药的剂量，以维持体重每日减少0．3-0．4Kg为标准来调节利尿药的剂量，以使利尿作用缓和，避免利尿过度。该方法适用于大量腹水伴周围明显水肿的患者，但在用药过程中一定要密切观察电解质和肾功能变化。
5．3利尿药无效的指标
包括：(1)住院6周以上，经过充分利尿，虽水肿有所减轻，但仍有明显腹水；(2)出现肾功能不全[血清尿素氮大于7．1mmol／L或血清肌酐大于106umol／L，内生肌酐清除率低于80ml／(min．173m2)]、电解质紊乱、肝*脑病等并发症。此时应停用利尿药的停药方法。
5．4利尿药的停用方法
当腹水基本消失，考虑逐渐撤停利尿药，可采用间歇口服法，即用6日停3日、用6日停6日、用9日停6日及用4日停3日等方法，然后逐渐停药。在减量或撤出某一药物时，如出现尿量减少而腹水增多，则恢复至减量前的用法和剂量
6扩容疗法
大量腹水尤其是顽固*腹水患者，常有低蛋白血症及有效循血量减低，肾小球滤过率减少，大量钠、水在近区小管被吸收，呋塞米在小管升段难以发挥作用，应用扩容疗法提高血浆胶体渗透压、有效血容量和肾血流量后，再予利尿药可收到良好的效果。但要注意一次用量不宜太大，滴注速度要慢，以防血容量骤增，诱发曲张的食管胃底静脉破裂出血。一般常选用人血白蛋白(10～20g／d)、血浆(200ml／d)或2096甘露醇(每次数125～250ml，1～2小时滴完)。在液体接近注完时，静脉或肌肉注射呋塞米20～40mg。上述胶体液每周定期、交替输入。
7腹腔穿刺大量放腹水
腹腔穿刺大量放腹水(1argevolumeparacentesis，LvP)的概念是间断排放腹水，每次4000～6000mL或排净。主要用于大量腹水或顽固*腹水患者。
7．1腹腔穿刺大量放腹水的实施方法
7．1．1腹腔穿刺大量放腹水加胶体液输入每次放腹水3000~6000mL，1～3日1次，一般每周2次，具体要酌情而定。直至腹水消失，每次LVP后立即予人血白蛋白，按每排放1L腹水，给予6～8g白蛋白的比例缓慢静脉输入，也可输新鲜血浆，按每升鲜血浆含白蛋白35～55g折合剂量给予。
7．1．2腹腔穿刺大量放腹水加胶体液输入加利尿药在LVP加白蛋白的输入后予呋塞米20—40mg。该法利尿作用增加但易引起电解质紊乱，要严密观察。
7．2腹腔穿刺大量放腹水的并发症和注意事项
最常见的并发症是有效循环血量减少所致的肾衰竭和肝*脑病，无水肿的腹水患者大量放腹水易引起低钠血症，出血很少见，一旦发生常常是致命的。因此，治疗中一定要严密观察水、电解质和肾功能的变化，对严重凝血功能障碍、血小板很少的病人，LVP应慎重。LVP一定要联用胶体液，否则并发症增加。在腹水减少后，停止LVP，继以维持量利尿药治疗，防止腹水和再积聚。
8自身腹水的回输疗法
包括腹水直接静脉回输；腹水浓缩静脉回输。该疗法可利用自体资源补充血浆蛋白，提高胶体渗透压，改善有效循环血量及肾功能，抑制醛固酮和抗利尿激素的生成，从而使腹水消退，是治疗顽固*腹水的好方法。其不良反应有发热、肺水肿、食管胃底静脉曲张破裂出血、凝血机制异常及感染。癌症，感染*腹水，近期上消化道出血，严重凝血机制异常，严重心、肾疾患和肝*脑病者忌用。
9生长激素的应用
新近研究认为，给予外源*重组人生长激素可改善肝脏的蛋白合成能力，使血浆蛋白含量增加，有助于腹水的消退。肝硬化患者存在生长激素一胰岛素样生长因子轴的异常，表现为生长激素抵抗，出现血浆生长激素浓度升高，胰岛素样生长因子一1浓度下降。胰岛素样生长因子一l的减少可导致肝脏蛋白质合成功能降低，因此，肝硬化患者蛋白质代谢障碍的根本原因是生长激素抵抗。输注外源*自蛋白，可抑制自蛋白基因表达和内源*白蛋白合成，一旦停止应用，血浆自蛋白浓度很快下降。
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